Аритмия

Аритмия сердца – это любые нарушения сердечного ритма, характеризующиеся изменением частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений в результате нарушения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Причины сердечной аритмии
Аритмии выявляются при органическом поражении сердца: инфаркт миокарда, пороки сердца и т.д., при нарушении функции вегетативной нервной системы, изменении водно-солевого баланса, интоксикациях. Аритмии могут наблюдаться даже у вполне здоровых людей на фоне выраженного переутомления, простуде, после приема алкогольных напитков.
Многие нарушения ритма сердца могут не ощущаться пациентом и не приводят к каким-либо последствиям (синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия), и чаще свидетельствуют о какой-либо внесердечной патологии (например, повышенной функции щитовидной железы). Наиболее опасными являются желудочковые тахикардии, которые могут стать непосредственной причиной внезапной сердечной смерти (в 83% случаев). Не менее опасными для жизни могут быть и брадикардии, особенно, АВ-блокады, сопровождающиеся внезапными кратковременными потерями сознания. По данным статистики они становятся причиной внезапной сердечной смерти в 17% случаев.
Что обеспечивает нормальный ритм сердца
Нормальный ритм обеспечивает проводящая система сердца. Это последовательная сеть «электростанций» (узлов) - скоплений высокоспециализированных клеток, способных создавать и проводить по определенным пучкам и волокнам электрические импульсы, которые, в свою очередь, вызывают возбуждение и сокращение мышцы сердца (миокарда).
Хотя все элементы проводящей системы способны генерировать электрические импульсы, главной электростанцией является синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия. Он задает необходимую частоту работы сердца (в состоянии покоя 60-80 ударов в минуту, при физической нагрузке – больше, во время сна – меньше). Импульсы, «рожденные» в синусовом узле, распространяются во все стороны, как солнечные лучи. Часть импульсов вызывает возбуждение и сокращение предсердий, а другая - по специальным путям проводящей системы направляется к атриовентрикулярному узлу (чаще говорят АВ-узлу), - следующей «электростанции». В АВ-узле движение импульса замедляется (предсердия должны успеть сократиться и перегнать кровь в желудочки). Далее импульсы распространяются к пучку Гиса, который, в свою очередь, делится на две ножки. Правая ножка пучка с помощью волокон Пуркинье проводит импульсы к правому желудочку сердца, левая, соответственно, к левому желудочку, вызывая их возбуждение и сокращение. Именно таким образом обеспечивается ритмичная работа нашего сердца.

В работе проводящей системы сердца могут возникнуть две проблемы:
1.      нарушение образования импульса в одной из «электростанций».
2.      нарушение проведения импульса в одном из участков описанной системы.

В обоих случаях функцию основного водителя ритма, берет на себя следующая по цепи «электростанция». Однако, частота сердечных сокращений при этом cтановится меньше.
Таким образом, проводящая система сердца имеет многоуровневую защиту от внезапной остановки сердечной деятельности. Но нарушения в ее работе – возможны. Именно они и приводят к появлению аритмии.

Разновидности аритмии
Аритмии – это нарушения ритма сердца, которые сопровождаются:
1.      урежением (менее 60 ударов в минуту).
2.      учащением (более 100 в минуту).
3.      или нерегулярностью сердечных сокращений.
4.      Примечание: Урежение ритма сердца называется брадикардией (bradi – редкий), учащение – тахикардией (tahi – частый).

Существует десятки видов аритмий. Здесь, мы дадим Вам представление о механизмах самых типичных и распространенных из них.
К таким относятся:
1. основные виды брадикардии:
-      Синдром слабости синусового узла.
-       Атриовентрикулярная блокада (чаще говорят АВ-блокада).
2. нерегулярный ритм:
-      Экстрасистолия.
3. основные виды тахикардии:
-      Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии.
-       Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
-       Желудочковая тахикардия.

В зависимости от расположения «очага», тахикардии разделяют на суправентрикулярные, или наджелудочковые (при его локализации в предсердиях или области АВ-узла), и желудочковые.
В зависимости от длительности, тахикардии разделяют на пароксизмальные и постоянные. Пароксизмальная тахикардия – это внезапное резкое учащение сердечного ритма, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней, которое прекращается также внезапно, как и начинается (часто без постороннего вмешательства). Постоянная тахикардия – длительное (более 6 месяцев) учащение сердечного ритма, устойчивое к лекарственной и электротерапии (электрическая кардиоверсия).
Синдром слабости синусового узла обусловлен нарушением образования импульса в синусовом узле или нарушением проведения импульса «на выходе» из синусового узла при контакте с тканью предсердий. Эта патология может сопровождаться устойчивой брадикардией или периодически возникающими паузами в работе сердца, обусловленные так называемой синоатриальной блокадой.
Примечание. Синусовая брадикардия может наблюдаться у здоровых, хорошо тренированных людей или быть признаком развития патологического состояния. Например, гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы), повышения внутричерепного давления, некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф), общей астенизации при длительном голодании.
Атриовентрикулярная блокада представляет собой нарушение «пропускной способности» АВ-узла. При АВ-блокаде 1-ой степени проведение импульса через АВ-узел замедляется, при 2-ой – к желудочкам распространяется только каждый второй или третий импульс, пришедший из синусового узла, при 3-ей степени (полная поперечная блокада) – проведение через АВ-узел полностью блокировано. При этом остановки сердца не происходит, поскольку, «в дело вступает» пучок Гиса или нижележащие структуры проводящей системы сердца, но это сопровождается редким ритмом сердца, примерно 20-40 ударов в минуту.
Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца (extra – над). Нам уже известно о том, что все структурные звенья проводящей системы сердца в состоянии генерировать электрические импульсы. В норме основной «электростанцией» является синусовый узел, поскольку именно он способен генерировать импульсы с наибольшей частотой. Однако, под влиянием различных факторов (атеросклероз, интоксикации и другие) может появляться патологическая (повышенная) активность одной из структур проводящей системы сердца, которая приводит к внеочередному сердечному сокращению, после которого может следовать компенсаторная пауза. Это один из наиболее частых видов аритмий. В зависимости от места возникновения, экстрасистолии разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и групповые желудочковые являются неблагоприятным признаком.
Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии:
Для этого вида тахикардий характерно учащение ритма до 140-180 ударов в минуту, обусловленное индивидуальными особенностями строения АВ-узла или патологической (повышенной) активностью одного из звеньев проводящей системы сердца на уровне предсердий. К этому виду тахикардий относится и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW), обусловленный наличием врожденного дополнительного пути проведения. При этой патологии импульс из предсердия через АВ-узел распространяется на желудочки, но, после их возбуждения, мгновенно, по дополнительному пути, возвращается к предсердиям, вызывает их повторное возбуждение и вновь, через АВ-узел, проводится на желудочки. Движение импульса может происходить и в обратном направлении (вниз на желудочки – через дополнительный путь, вверх на предсердия через АВ-узел). Подобная циркуляция импульса может происходить бесконечно долго и сопровождаться высокой частотой сердечных сокращений (более 200 ударов в минуту).
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – наиболее распространенная форма наджелудочковой аритмии, которая характеризуется хаотическим сокращением отдельных мышечных волокон предсердий с частотой 400-600 в минуту. Здесь важно отметить, что АВ-узел в сердце выполняет не только функцию «электростанции» и «проводника», но и роль фильтра частоты проведенных к желудочкам импульсов (в норме АВ-узел способен провести до 140-200 импульсов в минуту). Поэтому, при фибрилляции предсердий лишь часть этих импульсов достигает желудочков, и их сокращение происходит довольно хаотично, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма.
Желудочковая тахикардия – тяжелое нарушение ритма, проявляющееся сокращением желудочков сердца с частотой 150-200 в минуту. При этом «очаг» возбуждения находится непосредственно в одном из желудочков сердца. В молодом возрасте эта аритмия чаще обусловлена структурными изменениями правого желудочка, в пожилом возрасте - чаще наблюдается после перенесенного инфаркта миокарда. Опасность этого нарушения ритма определяется высокой вероятностью перехода его в фибрилляцию (мерцание) желудочков, которая, без оказания срочной медицинской помощи, может приводить к внезапной смерти больного. Тяжесть этих видов аритмий обусловлена отсутствием полноценного сокращения желудочков сердца и, как следствие, отсутствием адекватного кровоснабжения жизненно важных органов (прежде всего, головного мозга).
Атриовентрикулярная блокада
Что такое атриовентрикулярная блокада?
Атриовентрикулярная блокада - это нарушение «пропускной способности» АВ-узла - который является «связующим звеном» между предсердиями и желудочками. При АВ-блокаде 1-ой степени проведение импульса через АВ-узел замедляется, при 2-ой – к желудочкам проводится только каждый второй или третий импульс, пришедший из синусового узла, при АВ-блокаде 3-ей степени (полная поперечная блокада) – проведение импульса от предсердий к желудочкам полностью прекращается. При этом остановки сердца не происходит, поскольку, в качестве основной «электростанции», в дело вступает пучок Гиса или другие структуры проводящей системы сердца. Это сопровождается редким ритмом сердца, примерно 20-40 ударов в минуту.
Каковы клинические проявления атриовентрикулярной блокады?
При этом виде нарушения проводимости сердца обычно беспокоят:
-        общая слабость;
-        головокружение;
-        одышка;
-        быстрая утомляемость.
При выраженной брадикардии появляются:
-        эпизоды потемнения в глазах;
-        состояние, близкие к потере сознания («хочется схватиться за что-нибудь, чтобы не упасть»).
ВНИМАНИЕ! Крайними проявлениями брадикардии служат кратковременные приступы потери сознания (секунды) – «шел-шел – пришел в себя лежащим на полу». Этому может предшествовать чувство «прилива жара в голове».
Примечание. Продолжительная потеря сознания (5-10 минут и более) не характерна для брадикардии.
Каковы методы диагностики атриовентрикулярной блокады?
Первичной диагностикой может послужить наличие клинических проявлений брдикардии.
Следующим этапом является регистрация электрокардиограммы.
Часто возникает необходимость проведения круглосуточной регистрации электрокардиограммы (Холтеровского мониторирования) при обычном режиме жизнедеятельности пациента. Вполне возможно, что и в течение суточного мониторирования аритмия также не будет зарегистрирована.
- В этом случае проводится тилт – тест.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной смертности. После инфаркта миокарда, внезапная сердечная смерть (ВСС) является второй по распространенности причиной сердечно-сосудистой смертности. Примерно 83% ВСС связано с ишемической болезнью сердца, не диагносцированной на момент смерти.
Каковы факторы риска внезапной сердечной смерти?
Хорошо известны факторы риска ВСС: наличие в анамнезе эпизода ВСС, желудочковой тахикардии, инфаркта миокарда, заболеваний коронарных сосудов, случаи ВСС или внезапной необъяснимой смерти в семье, снижение функции левого желудочка, гипертрофическая кардиомиопатия,сердечная недостаточность, синдром Бругада и синдром удлиненного QT и др.
У пациентов с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом при регистрации ЭКГ было показано, что фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия отмечаются в 75-80% случаев, в то время как брадиаритмии, по-видимому, вносят незначительный вклад в развитие ВСС. Приблизительно в 5-10% случаев ВСС происходит без наличия коронарной болезни сердца или застойной сердечной недостаточности.
Частота ВСС, отмечаемая в странах Запада, примерно одинакова и варьирует от 0.36 до 1.28 на 1000 жителей в год.
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Что такое мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)?
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – наиболее распространенная форма наджелудочковой аритмии, при которой предсердия сокращаются хаотично с частотой 400-600 в минуту без координации с желудочками сердца. Роль фильтра частоты проведенных к желудочкам импульсов выполняет АВ-узел (в норме атриовентрикулярный узел способен провести до 140-200 импульсов в минуту). Поэтому, при фибрилляции предсердий лишь часть импульсов достигает желудочков, при этом их сокращение происходит нерегулярно, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма.
Большинство людей с мерцательной аритмией (особенно, если продолжительность фибрилляции предсердий превышает 48 часов) имеют повышенный риск образования тромбов, которые, в силу своей подвижности, могут способствовать развитию инсульта. Переход пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную форму может способствовать развитию или прогрессированию хронической сердечной недостаточности.
Как пациент ощущает появление мерцательной аритмии?
Появление мерцательной аритмии сопровождается резким учащением частоты сердечных сокращений, что может сопровождаться внезапным ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца, общей слабостью, нехваткой воздуха, одышкой, чувством страха, болями в груди. Иногда этот приступ проходит быстро (в течение нескольких секунд или минут), без приема лекарств или других медицинских мероприятий. Однако очень часто сердцебиения самостоятельно не проходят, могут длиться достаточно долго (часы, сутки) и требуют обращения за медицинской помощью.

Каковы факторы риска мерцательной аритмии?
-        Возраст. С возрастом могут происходить электрические и структурные изменения в предсердиях, что способствует развитию фибрилляции предсердий.

Примечание. …
-        Органические заболевания сердца, в том числе пороки сердца, перенесенные операции на открытом сердце, увеличивают риск развития фибрилляции предсердий.
-        Другие хронические заболевания. Заболевания щитовидной железы, артериальная гипертония и другая патология могут способствовать фибрилляции предсердий.
-        Алкоголь является известным «стартером» приступов фибрилляции предсердий.

Каковы методы диагностики мерцательной аритмии?
1.      Регистрация электрокардиограммы.
2.      Холтеровское мониторирование - круглосуточная регистрация электрокардиограммы при обычном режиме жизнедеятельности пациента.
3.      Запись пароксизмов фибрилляции предсердий в режиме on-line (реального времени) – разновидность Холтеровского мониторирования – портативное устройство, позволяющее передать по телефону сигналы электрокардиограммы в момент появления приступа.
4.      Эхокардиография – ультразвуковое исследование, позволяющее определить размеры полостей сердца, его сократительную способность, состояние клапанного аппарата сердца.

Каковы методы лечения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)?
Фибрилляция предсердий может носить пароксизмальный (приступообразный) и постоянный характер.
Если у Вас развился устойчивый приступ фибрилляции предсердий, его нужно попытаться купировать (особенно, если это первое появление аритмии в Вашей жизни). Для этого используются медикаментозные или электрические методы восстановления ритма. Тактика определяется продолжительностью, выраженностью клинических проявлений аритмии, органической патологией сердца, предполагаемой причинолй аритмии.
Если у Вас развилась постоянная форма фибрилляции предсердий (то есть все попытки купирования аритмии оказались безрезультатными или удержание нормального синусового ритма бесперспективно), необходим постоянный прием препаратов для контроля частоты сердечных сокращений и профилактики инсульта.

Синдром слабости синусового узла
Чем обусловлен синдром слабости синусового узла?
Синдром слабости синусового узла обусловлен нарушением образования импульса в синусовом узле – главной «электростанции» сердца - или нарушением проведения возбуждения в предсердиях. При этом наблюдается редкий ритм или паузы в работе сердца.

Примечание.
Синусовая брадикардия может наблюдаться у здоровых, хорошо тренированных людей или быть признаком гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы), повышения внутричерепного давления, некоторых инфекционных заболеваний (брюшной тиф), общей астенизации при длительном голодании.

Каковы клинические проявления синдрома слабости синусового узла?
При этом виде нарушения ритма сердца обычно беспокоят:
-        общая слабость;
-        головокружение;
-        дышка;
-        быстрая утомляемость.
При выраженной брадикардии появляются:
-        эпизоды потемнения в глазах;
-        состояние, близкие к потере сознания («хочется схватиться за что-нибудь, чтобы не упасть»).

ВНИМАНИЕ! Крайними проявлениями брадикардии служат кратковременные приступы потери сознания (секунды) – «шел-шел – пришел в себя лежащим на полу». Этому может предшествовать чувство «прилива жара в голове».

Примечание.
Продолжительная потеря сознания (5-10 минут и более) не характерна для брадикардии.
Каковы методы диагностики синдрома слабости синусового узла?
Первичной диагностикой может послужить наличие клинических проявлений брдикардии.
Следующим этапом является регистрация электрокардиограммы.
Часто возникает необходимость проведения круглосуточной регистрации электрокардиограммы (Холтеровского мониторирования) при обычном режиме жизнедеятельности пациента. Вполне возможно, что и в течение суточного мониторирования аритмия также не будет зарегистрирована.
В этом случае проводятся специальные исследования, позволяющие спровоцировать появление пауз в работе сердца.
К ним относятся:
-       чреспищеводная стимуляция сердца
-        тилт – тест.

Экстрасистолия
Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца (extra – «над»). Известно, что все структурные звенья проводящей системы сердца в состоянии генерировать электрические импульсы. В норме основной «электростанцией» является синусовый узел, поскольку именно он способен генерировать импульсы с наибольшей частотой. Однако, под влиянием различных факторов (атеросклероз, интоксикации и другие) может появляться патологическая (повышенная) активность одной из структур проводящей системы сердца, которая приводит к внеочередному сердечному сокращению, после которого может следовать компенсаторная пауза. Это один из наиболее частых видов аритмий. В зависимости от места возникновения, экстрасистолии разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и групповые желудочковые являются неблагоприятным признаком.
Лечение пациентов с экстрасистолией, в первую очередь, направлено на терапию основного заболевания или состояния, приведшего к ее развитию (лечение инфаркта миокарда, коррекция водно-солевого обмена и т.д.). Во многих случаях экстрасистолия может быть устранена при изменении стиля жизни пациента: ограничении или прекращении употребления кофеин-содержащих напитков, отказе от курения, ограничении употребления алкоголя и стрессовых ситуаций. Редкая экстрасистолия, случайно выявленная при обследовании и не сопровождающаяся клиническими проявлениями, медикаментозного лечения не требует (!). Однако, если экстрасистолия, прежде всего желудочковая, очень частая (более 50 экстрасистол в час), носит групповой характер, а также тяжело переносится больным, необходимо принимать специальные антиаритмические препараты (Атенолол, Аллапинин, Пропанорм, Этацизин, Соталекс, Кордарон).
ВНИМАНИЕ! Длительный прием Аллапинина, Этацизина и Пропанорма опасен для пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Частая желудочковая экстрасистолия также может быть устранена методом радиочастотной аблации проводящих путей сердца.
Симптомы аритмии
Есть определенные различия между симптомами брадикардии (редкого ритма) и тахикардии (частого ритма).

Какими симптомами сопровождается брадикардия?
При редком ритме сердца наблюдаются следующие симптомы;
-        общая слабость;
-        головокружение;
-        одышка;
-        потемнение в глазах;
-        быстрая утомляемость;
-        состояние близкое к потере сознания («хочется схватиться за что-нибудь, чтобы не упасть»).
ВНИМАНИЕ! Крайними проявлениями брадикардии служат кратковременные приступы потери сознания (секунды) – «шел-шел – пришел в себя лежащим на полу». Этому может предшествовать чувство «прилива жара в голове».

Примечание. Продолжительная потеря сознания (5-10 минут и более) не характерна для брадикардии.

Какими симптомами сопровождается тахикардия?
При частом ритме сердца наблюдаются следующие симптомы:
-        Ощущение учащенного сердцебиения;
-        Одышка;
-        Общая слабость;
-        Быстрая утомляемость.

ВНИМАНИЕ! Некоторых виды тахикардии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) могут приводить к клинической смерти и требуют незамедлительной реанимации (дефибрилляции).

Возникновение аритмии
Возникновению аритмии в нашем сердце могут способствовать:
1.      эндокринные нарушения: повышение в крови уровня гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз) и надпочечников (адреналин), падение уровня сахара в крови.
2.      нарушение водно - солевого обмена (изменение уровня калия, натрия, кальция, магния в крови).
3.      нарушение кислотно-щелочного баланса (изменение уровня кислорода и углекислого газа в крови).
4.      интоксикации (алкоголь, курение, наркотики, побочные действия лекарств).
5.      атеросклероз.
6.      пороки сердца
Примечание: атеросклероз – проявляется в сужении сосудов, что приводит к нарушению кровоснабжения органов и сердца (подробнее)
7.сердечная недостаточность

Причины аритмии
В стройной работе проводящей системы сердца могут возникнуть следущие проблемы:
1.      нарушение образования импульса в одном из «звеньев» проводящей системы сердца: чрезмерная (патологическая) активность - это экстрасистолия, некоторые наджелудочковые или желудочковые тахикардии.
2.      нарушение или особенности проведения импульса в одном из участков проводящей системы сердца: атриовентрикулярная блокада, трепетание предсердий.
Опасность для жизни связана, в первую очередь, с риском внезапной сердечной смерти в результате остановки сердца.

Диагностика аритмии
Первичной диагностикой аритмии может послужить наличие у Вас клинических проявлений, характерные для нарушения ритма сердца (см. «симптомы»).
Следующим этапом является регистрация Вашей электрокардиограммы.
Однако, на электрокардиограмме аритмия может быть сразу выявлена только в случае, если она носит постоянный или устойчивый характер. Поскольку многие аритмии носят временный (пароксизмальный) характер, часто возникает необходимость проведения круглосуточной регистрации электрокардиограммы (Холтеровского мониторирования). При этом на теле пациента устанавливают датчики, соединенные с компактным прибором (размером с фотоаппарат), который постоянно регистрирует электрокардиограмму при обычном режиме жизнедеятельности пациента. Вполне возможно, что и в течение суточного мониторирования аритмия также не будет зарегистрирована.
В этом случае проводятся специальные исследования, позволяющие спровоцировать появление аритмии и определить ее механизм.
К ним относятся:
-        чреспищеводная стимуляция сердца.
-        тилт – тест.
-        внутрисердечное (инвазивное) электрофизиологическое исследование.
Примечание. При появлении у Вас частых (ритмичных или неритмичных) сокращений сердца, перебоев в работе сердца или кратковременных эпизодов потемнения в глазах обязательно обратитесь за медицинской помощью. Крайне важно зарегистрировать аритмию на электрокардиограмме для определения ее механизма, ибо можно вылечить только то и только тогда, когда знаешь что лечишь !..