Хронические запоры (поносы)

Запор - одно из наиболее часто встречающихся расстройств работы желудочно-кишечного тракта. В последнее время запору отводится роль самостоятельного заболевания, что не лишено здравого смысла, но чаще всего он является симптомом других заболеваний или свидетельствует о нерациональном образе жизни.
Запор встречается во всех возрастных группах, как у детей начиная с рождения, так и у людей пожилого возраста. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения запоров эффективное решение этой проблемы затруднено, прежде всего, из-за стыдливости пациентов детально рассказывать об особенностях дефекации, а также из-за сдержанности врачей, которые ощущают определенные затруднения при решении проблем связанных с запорами. В результате пациент часто остается без соответствующей помощи, что представляет угрозу не только его здоровью, но и инвалидизирует больного в социальном плане.
Одновременно проблема усложняется тем, что возросло количество обращений с мнимыми запорами. Это состояние, связанное с ощущением затруднения акта дефекации, нарушением регулярности опорожнения кишечника, но не относящееся к запору по своей природе. Такие больные при формальном подходе длительное время принимают различные препараты, наблюдаются у специалистов без определенных результатов. Поэтому целью этой статьи является освещение основных вопросов связанных с происхождением, диагностикой и лечением запоров.
О запоре можно говорить, когда наблюдается хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 100г) кала повышенной твердости. К запору, следовательно, следует относить также и состояния, при которых стул ежедневный, но в крайне малом объеме. При запорах секреция в кишечнике уменьшается, всасывание усиливается, усиливается также перистальтическая активность кишки и уменьшается пропульсивная деятельность.
Как обстоит дело у практически здоровых людей. Частота опорожнений кишечника (дефекаций) у практически здоровых лиц может колебаться в достаточно широких пределах. Так, более чем у половины взрослых опорожнение кишечника происходит раз в сутки. Реже встречаются лица с частотой дефекаций 2 раза в сутки или 3 раза в 2 дня, и встречается у 5-9% здоровых людей. Следует помнить, что в случае физиологического (нормального) учащения или урежения частоты дефекаций отсутствуют какие-либо неприятные ощущения, затруднения до, во время и после опорожнения кишечника. Каловые массы при этом оформленные, без особенного запаха и примесей (видимых примесей слизи, кровь, гной остатки, не переваренной пищи).
Как показали исследования, время прохождения принятой пищи от полости рта до анального отверстия у здоровых людей редко доходит до 60 часов, и, в среднем, составляет 24-48 часа. У больных с хроническими (в большинстве своем привычными) запорами эта период может длиться 60 часов и более, иногда более 120 часов (5-ти суток).
Механизмы и причины развития запора
Существует два основных механизма развития хронических запоров - дискинезия толстой кишки и нарушение акта дефекации (дисхезия). В первом случае запор развивается из-за расстройства координации кишечных сокращений и/или нарушения тонуса кишечной стенки при нарушениях нервной регуляции толстой кишки, дисгормональных расстройствах. Второй механизм – снижение чувствительности нервных окончаний прямой кишки и мышц тазового дна при частом психогенном подавление акта дефекации или гипертонусе (повышенном тонусе) анального сфинктера, в связи с чем для возбуждения акта дефекации требуется большее скопление каловых масс в прямой кишке. Эти два вида запоров несколько отличаются клиническими проявлениями, а также результатами инструментальных методов исследования (измерение времени прохождения содержимого по толстой кишке и дефектография и др.).

Запоры. Какие они бывают.
1. Первичный запор (при заболеваниях кишечника)

а. Функциональный запор (или привычный):
- .      ректальный запор (дисхезия) - резкое ослабление или исчезновение рефлекса дефекации;
-      кологенный запор — замедление кишечного пассажа химуса как проявление дискинетических нарушений при синдроме раздраженной кишки.

б. Органический запор. Развивается при структурных поражениях кишечника:
-       колитах;
-       дисбактериозе кишечника;
-      трещине заднего прохода, геморрое, криптите, папиллите;
-.      рубцовых изменениях толстой кишки;
-      опущении промежности и выпадении слизистой оболочки прямой кишки:
-      раке и доброкачественных опухолях кишечника;
-      удлиненной толстой кишке;
-      идиопатическом мегаколоне и других заболеваниях

2. Вторичный запор (вызван внекишечными причинами)

а) рефлекторный (при язвенной болезни, холецистите, нефролитиазе, гинекологических заболеваниях и т. д.)
б) при заболеваниях эндокринной (микседема, сахарный диабет и др.) и нервной системы (заболевания спинного мозга, паркинсонизм и др.).
в) метаболический и токсический (порфирии, отравление свинцом, холинолитики, ганглиоблокаторы, препараты железа, мочегонные, седативные и др. лекарства)
г) мышечный запор вызван состояниями, приводящими к поражению мышц (диафрагмы, брюшной стенки, ануса), участвующих в пассаже каловых масс и акте дефекации: миопатии, склеродермия, эмфизема легких и другие болезни,
е) психогенный

Запоры и геморрой
Хронические запоры и геморрой, являются самым частым сочетанием. Невозможно подчас определить первичность геморроя и вторичность запоров и наоборот. Хотя в последнее время все больше склоняются к мнению, что развитие геморроя не обусловлено запорами. Геморрой без запоров, встречается редко, в то время как лица, страдающие хроническими запорами, почти все без исключения отмечают кровотечения при дефекации, боли, зуд в области заднего прохода и, при длительном анамнезе, выпадение геморроидальных узлов.
Запоры во многом усугубляют развитие геморроя, ускоряют возникновение его клинических проявлений. В данном случае устранение запоров на любом этапе проявления геморроя и даже до всяких его проявлений у лиц с выявленными при профилактических осмотрах признаками геморроя (бессимптомная стадия) является важнейшей консервативной мерой профилактики и лечения этого заболевания.

Симптомы запора
При запорах, сопровождающихся ослаблением моторики толстой кишки и/или её расширением, каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные; часто вначале отходит более плотная порция кала (своеобразная каловая пробка), большего, чем в норме, диаметра, за которой следуют более мягкие, полуоформленные каловые массы. Опорожнение кишечника болезненно, осуществляется с большим трудом. Из-за надрывов слизистой оболочки заднего прохода на поверхности каловых масс могут появиться прожилки алой крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала (в виде отдельных плотных комочков). Запоры часто сопровождаются метеоризмом, чувством давления, расширения, коликообразными болями в животе. Хронические запоры нередко сопровождаются усталостью, вялостью, снижением работоспособности, дряблость кожи.
Иногда приходится сталкиваться с неустойчивым стулом - это смена поносов и запоров, что характерно для хронических заболеваний кишечника. Поносы при этом бывают обычно в фазу обострения заболевания, а запоры наблюдаются в течение более длительного времени ремиссии.
Диагностические критерии функционального запора
Критерии включают в себя два или более из ниже перечисленных симптомов, проявляющихся на протяжении 12 недель за год
•        Натуживание  при акте дефекации, занимающее, по меньшей мере, 1/4 его времени
•        Фрагментированный и/или твердый стул, по меньшей мере, при одном из четырех последних актов дефекации
•        Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех последних актов дефекации
•        Ощущение препятствия при прохождении каловых масс, в случае одного из четырех последних актов дефекации
•        Необходимость проведения манипуляций, облегчающих акт дефекации, более чем при одном акте дефекации из четырех
•        Сокращение числа актов дефекации до менее трех в неделю
Предполагается отсутствие у больного жидкого стула, а также достаточного числа критериев, необходимых для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника. Критерии теряют свою диагностическую ценность при приеме пациентом слабительных
Несмотря на то, что запоры с функциональной обструкцией и атонические запоры относятся к одной группе при внимательном наблюдении можно обнаружить определенные отличия.

Ниже приведены наиболее характерные особенности для каждого типа запоров:
При функциональной обструкции:
•        ощущение неполного опорожнения прямой кишки
•        чувство препятствия при потугах
•        сильные потуги, несмотря на позывы к дефекации и мягкий стул
•        ручное вправление вышедшей прямой кишки для опорожнения
•        пальцевое удаление каловых масс
При атоническом запоре:
•        отсутствие желания сходить в туалет (отсутствие позыва)
•        вздутый живот, чувство полноты
•        длительное течение
•        наличие эндокринологического, неврологического или другого сопутствующего заболевания
•        употребление лекарств вызывающих запор или хронические интоксикации

Диагностика
Первым этапом диагностики всегда является тщательный опрос, при котором выясняется характер запора. После этого для каждого пациента разрабатывается диагностический алгоритм, направленный на поиск причины вызвавшей хронические запоры. Обязательными диагностическими манипуляциями является пальцевое обследование прямой кишки; проктоскопия в покое, при пощипывании и под давлением; колоноскопия (необходима для исключения органического заболевания толстой кишки – колит, опухоль, для диагностики хронического запора не имеет значения); определение давления в прямой кишке и функции мышц тазового дна (манометрия и электромиография) рентгенконтрастное исследование толстой кишки с сульфатом бария. Кроме того, применяется рентгенологическое исследование для определения времени прохождения пищевой массы по кишечнику. С этой целью пациенту предлагается съедать ежедневно с интервалом в 24 часа на протяжении 14 дней 20 рентгенплотных маркеров (металлические шарики в желатиновой оболочке). Через сутки после приема последней порции маркеров делается рентген снимок. Подсчитывается количество маркеров. Если их больше 50 это уже отклонение от нормы. Метод простой, но эффективный.  Единственное о чем следует помнить – на протяжении всего времени обследования не принимать слабительные средства и употреблять пищу богатую балластными веществами (в перерасчете на пищевые волокна не менее 20-30 г) болезненная.

___________________________________________________

                 Хроническая диарея (понос)

Любая диарея считается хронической, если её продолжительность превышает три недели. Она может быть как первым симптомом  какого либо заболевания, так и закономерным следствием. Поэтому, для определения данного вида диареи, проводится макроскопическое и микроскопическое исследование кала, физическое обследование и проводится анализ анамнеза. Для того чтобы установить причины появления поноса проводят изучение кала по его консистенции, содержанию в нём жира, кровавых или гнойных примесей, объёмность и запах. Случается, что хроническая диарея, диагностируется только по данным полученным при анамнезе и физическом обследовании. И если процесс всасывания нарушен, то диагноз ставится очень быстро.
Проводя анамнез, необходимо обратить особое внимание, на продолжительность поноса, причины, послужившие его появлению, количеству испражнений за сутки, их объёмность, наличия кровавых примесей в кале, изменения массы тела, за время диареи.
Если понос вызвана проблемами в работе тонкого кишечника, то испражнения достаточно жирные, водянистые и объёмные. Когда  причина болезни заключается в работе толстой кишки, то стул довольно частый, но по объёму значительно меньший, в нём зачастую присутствуют различные примеси, такие как гной, слизь и кровь. Отличительным признаком того, что диарея вызвана неполадками в толстом кишечнике, является постоянная боль. Если проблема заключается в работе прямой кишки, то она становится очень чувствительной и малейшее растяжение может приводить к болевым ощущениям. В таком случае присутствуют довольно частые позывы сходить в уборную, которые бывают ложными, а если и случаются, то очень скудные. Только благодаря всестороннему изучению кала под микроскопом можно найти основные признаки болезни, такие как чрезмерное скопление лейкоцитов или возникновения воспаления из-за деформации лейкоцитов. В процессе микроскопического исследования можно выявить причину заболевания, является ли оно инфекционным или носит другой характер. Благодаря хорошо отработанной корпограмме, в исследуемом образце можно выявить  избыток стеаторея, который характеризует примеси жира, а также определить чрезмерное количество крахмала или наличия мышечных волокон. Наличие данных элементов в кале свидетельствует о том, что пищеварение нарушено и проблема не настолько существенна. На корпогрпмме очень хорошо видны инородные тела, присутствующие в кале, такие как яйца глистов, амёб или лямблий. Немаловажным фактором является и кислотность кала, которая не должна быть более > 6,0. Если данный показатель ниже, то это свидетельствует о неправильном ферментном обмене и начале брожения углеводов и белков в организме, которые не были поглощены в процессе пищеварения. Зачастую главной причиной возникновения хронического поноса является злоупотребление слабительными лекарствами, снижающими мышечный тонус желудка и способствующими непрекращающемуся выведению полезных веществ из организма. От переизбытка слабительного, кислотность стула повышается и в организме начинается непрерывное брожение. Это очень легко выявить при помощи использования фенофлателина, под воздействием которого  испражнения окрашиваются в розовый цвет. Очень важно при хронической диарее проведение последовательного диагностического процесса. На первичном этапе необходимо выяснить в чём причина возникновения диареи – воспалительного процесса внутри организма или данное недомогание вызвано бактериальной  инфекцией, занесённой вместе с продуктами питания. Эта проблема легко разрешима с помощью  ректороманоскопии, во время которой проводится  бактериологическое исследование кала, а так же микроскопический анализ. Если причина заболевания кроется не во внутреннем воспалительном процессе, то следующим этапом становится определение патогенетического механизма хронического заболевания. Первым делом устанавливается общий объем испражнений в сутки, что позволяет определить источник заболевания, а следовательно узнать тип диареи.
Если в исследуемых образцах обнаружен переизбыток жира, то это скорее всего связано с нарушением кишечного всасывания пищи и неправильным пищеварением, в данном случае следует лечить осмолярную диарею. В случае отсутствия в исследуемом образце гиперосмолярности и наличия стеатореи, то речь может идти о секреторной диарее, которая не коем образом не связана с бактериальной инфекцией. В некоторых случаях, для установления точной причины диареи, больного переводят на голодную диету. Данная мера приводит к тому, что в течение пары дней осмолярность стула преобладает над плазмой и вызывает прекращение поноса. Если данные симптомы подтвердились, то у пациента нарушено всасывание и возможно присутствует врождённая хлоридорея. В таком случае не стоит исключать возможность тайного и бесконтрольного злоупотребления слабительными препаратами. В таком случае стоит убедить пациента в неверности его выбора, так как хроническая диарея, вызванная слабительными средствами, может привести к непоправимым результатам.
К сожалению, бывают ситуации, когда даже при голодной диете у пациента наблюдаются значительные испражнения и осмолярность плазмы значительно превышает аналогичное состояние стула. В данном случае придётся применить дуоденальный зонд, с помощью которого следует выкачать всю жидкость из  двенадцатиперстной кишки и желудка. В случае успешного проведения данных мероприятий, за которыми последовало  прекращение чрезмерной  деффракции, означает, что у больного наблюдается синдром  Золлингера-Эллисона. Но даже в таком случае нельзя быть уверенным в результатах на сто процентов, так как некоторые больные, даже после проведённых процедур продолжают употреблять слабительные препараты.
Бывают случаи, что даже полное выведение жидкости  и отказ от употребления различных лекарственных препаратов, не помогает и диарея продолжается. Поэтому  данную проблему связывают с гормонально-активной опухолью, которая мешает нормальному расщеплению ферментов  и способствует продолжению секреторной диареи.
Бывают случаи, что даже простое изменение в питании, может повлиять на изменения состояния, которое не повлечёт за собой изнурительных диет и неприятных процедур, призванных выявить источник заболевания.